医养结合探新路（人民眼·老有所养）

引子

2000年至2019年，我国60岁及以上老年人口从1.26亿人增至近2.54亿人，老年人口占总人口的比重从10.2%上升至18.1%。

党的十九大报告提出，“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”

在我国正在加快建设的养老服务体系中，推进医疗卫生与养老服务相结合是重要惠民举措。去年10月，国家卫健委、民政部等12部门联合出台《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，着眼近年来各方反映较多的制约医养结合发展的堵点、难点问题，提出多项政策措施。

4年前，为探索建立符合国情的医养结合体制机制，原国家卫计委、民政部确定了第一批国家级医养结合试点单位，湖南省湘潭市名列其中。近年来，湘潭结合实际先行先试，积极探索促进医养结合的有效形式。今年3月，湘潭市第六人民医院（以下简称“湘潭市六医院”）医养结合经验被国家卫健委确定为“全国医养结合典型经验”。

医养结合，难点在“合”，关键在“合”。多年来，湘潭市六医院坚持在“合”字上做文章，由一家曾经举步维艰的二级医院，转型发展为活力迸发的医养结合机构，康养床位常年入住率超过95%。

从居家养老到入院康养一位老人的养老选择

早晨6点半，阳光照进阳台，85岁的杨蔚兰正在洗漱，房门半掩。

“杨老师，需要带早餐吗？”护理员周雪群的声音照常从门口传来。

“今天不需要了，自己做哩。”杨蔚兰踱进厨房。她的身后，是一间不大的起居室，陈设简单，家电齐全，大小物件收拾得整洁有序。白居易的诗句“自静其心延寿命，无求于物长精神”张贴在墙上，红色的纸张，给屋舍增添了暖意。

这就是杨蔚兰日常居住的地方——湘潭市六医院老年康养区。医院坐落于城区中心，离蜿蜒流淌的湘江不到1.5公里，绿树环绕，闹中取静。

“就在这儿养老啦！”杨蔚兰笑道。

两儿一女，子孝孙贤，杨蔚兰为什么要到医院来养老？

这要从一场急病说起。2016年老伴去世后，她的身体状况也大不如前。子女工作在身，没法24小时陪护。2019年初的一天半夜，老人突犯眩晕症，身边却一个人都没有。她强撑着，扶着桌椅挪到电话机旁，拨通邻居家电话求助。打这之后，杨蔚兰觉得，居家生活不是办法。当年3月，她住进了湘潭市六医院康养区。

与居家相比，这里有何不同？

“喏！”老人伸手一指：房间墙壁装有扶手，通往阳台的门槛被抹平，起居室的床头安装有紧急呼叫装置……

硬件设施的适老化改造让杨蔚兰住得舒心，而让她安心的，则是这里提供的康养服务。

平日里，杨蔚兰就像在家时一样，上午去楼下的树林里散步，与同楼的老伙计们聊聊天；下午就在房间里读读书、看看报。不同的是，大楼里有周雪群等护理员24小时守候，但凡有紧急情况，总能第一时间赶到老人身边。

“最让人踏实的，是就医有保障。”杨蔚兰说，自打住进来后，她和儿女再没有因为她的就医犯过愁，“住在这里，医生护士就在身边，放心。”因为常去查心血管疾病，杨蔚兰还加了科室医生周翠琴的微信，可以随时问诊。

在湘潭市六医院康养区，住着500多位老人，他们大都曾面临和杨蔚兰同样的问题：身体好的时候，遛园子、话家常，一切如常，可病来如山倒。老年人医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加的趋势越来越明显，然而现实情况却是大部分养老机构和医疗机构相互独立，“养老院看不了病，医院养不了老，难得碰上这样既能看病还能养老的地方。”杨蔚兰说。

医养结合服务，费用如何？

“康养费用主要由三部分构成：床位费、基本伙食费和护理费。”湘潭市六医院院长向明凯介绍，根据房型的不同，单张养老床位每月费用分为1300元、1500元、1600元三个等级；伙食费每月660元；护理标准根据老年人健康程度的不同，分为五个等级，每个等级又按照护理员一对一、一对二乃至一对多等不同情形，执行不同收费标准：全失能老人的护理等级最高，若选择一对一护理项目，则每月需护理费4800元；余下随等级的降低和护理对象人数的增加，护理费用递减，最低每月900元。

生活尚能自理的杨蔚兰，选的是每月900元的护理项目，凭每月5000元左右的退休工资，康养费用能够承担。

从综合医院到医养结合一家二级医院的转型发展

“养老+医疗”，让湘潭市六医院赢得了大批老人的青睐。“现在看，这条路，我们走对了。”回顾医院的转型之路，向明凯感慨不已。

2009年10月，向明凯接任院长第二天，打开医院账目一看，倒吸了一口冷气。包括退休职工，全院在编256人，但年业务收入只有295万元，“即便医院零成本运营，也难以足额发放职工工资。”

始建于1962年的湘潭市六医院，前身为湖南省总工会湘潭职工疗养院，在上世纪末的改革中，曾经尝试走综合医院的发展路径，然而受制于医疗条件、人才队伍等因素，吸引不了多少患者就医，始终难有起色。

何去何从？上任伊始，向明凯带着医院职工深入调研，意外发现，整个湘潭市没有医院主打老年康养。而作为老工业城市，湘潭市老龄化程度位于湖南省前列，养老服务需求量大。

“医院是公益类事业单位，但即便服务社会，也要走差异化发展之路。”大调研大讨论中，向明凯提出，“能不能专注老年人慢性病诊治，发展老年康养？”

设想一出，质疑的声音不少——早些年医院也试着搞养老服务，可是二十几张床位都住不满。

“尚有自理能力的老人，大多对住院养老不太接受。以办医院的思路做养老，自然行不通。”向明凯耐心解释、沟通，“现在湘潭市六医院实行市民政局行政主管、市卫生局行业监管，建一所以养老为主的医院，可以说是近水楼台先得月。”

共识凝聚了，2009年底，这家公立二级医院开始坚定转型：做强“里子”，致力“大病可医、小病可疗、无病可养”，为老人提供医养康护一体化服务；建好“面子”，“房间不能做得像病房一样，被服不能像病号服一样”，医院改造出200余张康养床位，并对病房实施适老化改造，打造像家一样的舒适环境。

从医疗救治到健康管理一种医养融合服务模式的探索

“梁老伯！”正在湘潭市六医院康养区巡查的医生汤冰心，走进1012房间，给梁秋云老人检查身体。一年前的情景，汤冰心历历在目。

那天巡房，汤冰心发现一向健谈的梁秋云口角歪斜，口齿不清，当即怀疑其发生脑梗塞。“护士，推车！”十多米外，楼层里随时待命的护士、护工疾步赶来。

“马上做CT检查，通知急诊准备！”汤冰心一边布置，一边对老人做必要的救护处理。

老人被送去急诊，一检查，果然是急性期脑梗塞，立即被安排住院治疗。

一个月后，梁秋云病情好转出院。让大家欣慰的是，由于诊治及时，老人无后遗症。

“老年人急性病症，黄金处理时间是关键。”湘潭市六医院门急诊部主任胡赛介绍，为确保老人在发病时第一时间得到救治，医院在康养区每个楼层配备了由专业护士转岗的楼层主管，同时确保住进来的每一位老人，都有一位门急诊部的责任医生对接服务。

推进医养融合，让养老有“医”靠，湘潭市六医院探索的脚步未曾停歇。

起初，医院尝试由住院部管理康养老人，但试行不久就发现新问题——住院部按科室对病人分类管理，病人和专科医生是强对应关系，而康养老人可能罹患多种慢性病，难以按对应科室分层居住、分区管理。

后来，医院又从相关科室抽调30名医护人员，专职服务康养老人。结果却因入住老人时多时少，医疗资源固定配置，增加了运行成本。

最终，康养老人由门急诊部负责。“门急诊部的10名医生，多是全科医生，对老年人可能出现的各类疾病都有一定处理能力。”胡赛说，“从门急诊部到康养区，有条便捷通道，走过来不过3分钟。一旦出现紧急情况，可第一时间为老人诊治。”

倘若病情严重超出医院救治能力怎么办？近年来，依托医联体建设，湘潭市六医院畅通与湘潭市中心医院等其他医院的转诊通道。

4月11日，因呼吸病症加重，79岁的龚淑君老人从康养区转至住院部，CT检查发现老人并发有脑梗塞症状。医生立即拨通湘潭市中心医院急诊科电话，马上转诊。

除紧急状况下的医疗救治，湘潭市六医院还建起一套较为完整的巡房、检查、处理等方面的规章制度，加强康养老人的日常健康管理。

“盛奶奶！”楼道里，胡赛见到正坐着休息的盛素兰，亲切地唤一声。

像见到了亲人，老人家握住胡赛的手，“走，上家去。”

盛素兰扶着助行器在前边慢慢地走，胡赛在后面小心看护着老人。“盛奶奶做了髋关节手术，前段时间还动不得，现在刚能走。”

胡赛对老人的身体状况一清二楚。每周至少两次，她都要抽出时间，为盛素兰检查身体，评估其健康状况，指导老人医疗用药、饮食营养。

“除了心中有数，还有档案记录。”胡赛说着，拿出盛素兰的医疗档案，从老人第一次入院时的体检报告，到其后多次检查、各项指标变化，都记录在案。

“从紧急情况的处理，到日常疾病的诊治，让专业医疗资源融入养老各环节，就能有效提升医养结合的质量和水平。”向明凯深有感触。

从技能培训到院校合作一支养老护理专业队伍的打造

“不就是照顾人吗，谁不会干？”入职湘潭市六医院前，曹立军不认为当护工是个技术活儿。在老家湖南益阳，收拾庄稼做活儿，她麻利得很。

两年前入职顺顺利利，可医院没让她直接上手，而是先上课。

来讲课的是养老护理员工作部主任李坤玉，课程内容是协助老人翻身。先关好门窗，防止走风；和老人沟通，告知要准备翻身了；老人筋骨弱，不能用蛮力，得用巧劲；翻侧边，垫好被子，用准备好的毛巾擦拭身子；再就着这个机会，给压久了的肌肉按摩……上完第一堂课，曹立军惊讶不已，“一个翻身，竟有这么多讲究！”

在护工部办公室里，李坤玉翻出过去3年的培训计划和护理规程。厚厚一摞文件里记录的培训内容，从血压测量到心肺复苏，覆盖看护要求的方方面面——每周三，康养区都会组织护工轮训，或听专科医生讲课，或是看护工部主任示范教学。

曹立军至今记得第一次给一位中风偏瘫老人换衣服时遭遇的尴尬。刚准备给老人脱下袖子，老人却“哎哟”一声，吓得她赶紧去请教。

这让曹立军认识到“护理无小事，事事有门道”：偏瘫老人的穿脱衣看似简单，其实不然。老人一半的肢体失去行动力，脱衣时得先脱能健康活动的一侧，再脱肢体失去行动力的一侧；穿衣时顺序反过来。

“没经过医院培训，这工作恐怕干不好。”曹立军感叹，“以前我连助行拐杖的高度都不知道怎么调节，现在运用海姆立克急救法，紧急救助噎食老人也有把握。”两年下来，曹立军已成长为医院的护理能手。

在湘潭市六医院，除日常打针、用药等与诊疗直接相关事项，护工已能处理绝大部分服务事项。“目前，康养区日常只留1名常备医生、3名常备护士，其余的可腾出手来，从事其他医疗服务。”李坤玉说。

从业人员不足、水平参差，人才不愿来、留不住，是医养结合机构普遍面临的问题。湘潭市六医院在全国公立医院中较早设立养老护理员工作部，负责养老护理员的日常管理、培训等工作，同时参照市场化水平确定薪酬待遇，提高职业吸引力。“大部分护理员的月工资基本在5000元以上。”李坤玉说。

2017年，湘潭市六医院还与湘潭医卫职业技术学院合作，开设养老护理相关专业，设立“医养订单班”，培养专业化、年轻化的医养服务人才。

“社会对养老护理人才的需求越来越大，对我们的专业素质要求也越来越高，把握好这个趋势，未来的职业发展让人期待。”医养订单班学生张菥说，全班31人，今年毕业，除部分同学打算完成2年住院医师规范化培训再就业外，多数都将从事养老服务行业。

湘潭医卫职业技术学院临床学院院长刘晖介绍：“今年秋季学期开始，我们还将增开临床医学专业（医养方向），初步计划开设一个班，招收50人。”

从强化投入到优化政策一种医养结合活力的激发

躺在床上的母亲，虽还说不了话，但张晴宇悬着的心，终于落了地。

张晴宇的母亲今年93岁了。老人家前些年身体就不太好，做过一次大手术后，行动不便。后因脑萎缩等病症，语言功能逐步退化，开始不记得事，不认得人。

不久前，老人突然不能自主吞咽，此后一连5天无法进食。打听到湘潭市六医院有安宁疗护病房，张晴宇将母亲送了过来。

“入住安宁疗护病房的老人，多是癌症晚期病人、瘫痪并伴随严重并发症患者、器官重度衰竭病人，不具备采取主动医疗干预措施的条件。我们把治疗的重点放在怎么帮助患者减轻病痛，让他们有尊严地走完余生。”向明凯介绍。

从2013年建立安宁疗护病房至今，湘潭市六医院已为2900余名病患提供安宁疗护，呵护好生命最后一程。

从康复治疗、护理到安宁疗护，湘潭市六医院医养结合探索不断深入，离不开相关政策保障。

眼前的大楼，赫然写着“湘潭市养老康复中心”，这是由民政部和湖南省政府共建的养老示范项目，总投资2亿余元。

提供安宁疗护服务，则得益于湘潭市创新医保配套政策：对入住安宁疗护病房的患者，医疗报销费用按每天200元的标准包干结算。

在向明凯看来，这项政策的作用有二：一是鼓励住在三级医院且符合条件的重症患者，从三级医院病房转到这里来，减轻对大医院病床的压力，减少全市医保资金的支出；二是为入住安宁疗护病房的患者减少医疗方面的无效支出。

湘潭市民政局、市财政局还从市福彩公益金中每年拨款50万元，设立爱心资助项目：凡在市六医院医养中心连续入住3个月以上，具有湘潭市户籍、年满60周岁、生活完全不能自理的全失能老人或需要临终关怀的老人，每月给予300至500元的生活护理费（护工费）补助。

强化投入支持，优化政策保障，激发了湘潭市六医院的活力。医院现有床位1100张，其中医养结合床位800张，常年入住率超过95%。老年康养服务的发展，也带动普通医疗诊治服务开展，去年医院业务收入超过1亿元。

最近，湘潭市六医院又有新规划，对医院下属的二级事业单位养老康复中心进行改革，打造“六颐苑”养老服务品牌。“有的医院想拓展养老服务，有的社会化养老机构想与专业医疗资源结合，我们就跟他们合作，将医养结合经验推广开去。”向明凯介绍。

今年年初，长沙融城医院养老康复中心的医护人员，又来到湘潭市六医院交流学习。“从第一次来算起，我们已到这里调研学习十几次。”融城医院养老康复中心负责人张伟介绍。

4年前，这家改制于中国水利水电第八工程局职工医院的二级医疗机构，向养老医院转型，设置了198张床位。但很长一段时间，入住融城医院的老人只有个位数。

从医疗资源衔接，到护理人员配套，再到安宁疗护病房的开设，湘潭市六医院派人到融城医院指导。“现在我们的养老床位主要是满足安宁疗护老人的需求，日常入住率在90%以上。”张伟说。

理念移植，经验复制，湘潭市六医院的探索实践在深化：在湖南株洲成功指导运营一家社区“嵌入式”老年护理院；为内蒙古、广东等地的20余家医养机构建设运营提供了技术指导和人员培训等服务……

湘潭市六医院的探索实践，是湘潭市深入推进医养结合发展的一个缩影。推动镇街抓好乡村敬老院、街道社区卫生服务中心向医养结合型机构转型；鼓励医院以转型、改建等方式，发展康复医院、临终关怀医院……湘潭市副市长刘永珍说：“我们坚持深化改革、创新机制，深化医养结合，持续改善老年人健康养老服务，努力让所有老年人都能老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安。”